下好医保改革先手棋提升群众健康获得感

发布日期:2017-12-06 08:43


荆门市人力资源和社会保障局

                2016年,荆门医保以创新提升为动力,以攻坚克难为导向,在城乡居民医保整合、长期护理保险试点、普通门诊统筹改革、智能监控体系建设等方面取得突破性发展,群众就医满意度不断提升,先后6次在全国、全省会议交流经验,长期护理保险试点作法被中央办公厅内刊宣传,得到人社部高度肯定并发来感谢信。

一、争做加法,率先开展长期护理保险试点

针对人口老龄化加剧、以老年人为主的失能人群逐年增加的问题,国家要求通过试点,建立与五大社会保险并行的长期护理保险制度,解决失能人员护理保障问题。经过省人社厅极力举荐,荆门被纳入全国首批15个之一、全省唯一的试点。我们按照国家试点、湖北经验、荆门作为的要求,高效推进试点,取得了阶段性成果。

(一)强化基础,建好试点硬支撑。抓住国家试点机遇,争取各方支持,在保障上做到三有:一是有领导主抓。市政府成立领导小组,由市长、常务副市长、相关部门一把手组成。二是有人员编制。机构编制部门批复成立长期护理保险科,增加人员编制和领导职数。三是有经费保障。市级财政专门拨付100万元工作经费。

(二)精心设计,制定试点新制度。面对这项全新的社会保险制度,我们按照先入轨、后完善思路,用大量精力开展需求调研、考察学习、统计测算、起草方案、征求意见、合法性审查、专家论证、风险评估等工作,主动向人社部、人社厅汇报,于201611月由市政府出台《荆门市长期护理保险办法(试行)》,在试点地区中率先出台制度。我市制度框架的核心内容体现为五个三,即:筹资采取个人缴纳、医保划拨和财政补助三家抬;服务设定居家护理、养老机构护理和医院护理三方式;标准实行申请待遇条件、基金支付水平和失能评定办法三统一;管理建立服务全程监控、定点机构管理和医养护互通三机制;扶持给予护理机构建设、护理从业人员培训和经办能力提升三政策12月,我市受邀在全国医保会议上介绍了试点工作作法。

(三)快速行动,推进试点早落地。制度出台后,迅速组织实施,使试点工作驶入快车道。一是快宣传。开展长期护理保险宣传月活动,采取群众喜闻乐见的方式,将新政策宣传到全市1447个行政村、261个社区,做到了家喻户晓。二是快征收。与税务、银行等部门合作,实行六险一单核定、同步征收2个月内登记参保21万余人,筹集资金1700多万元。三是快定点。受理并签约长期护理保险定点服务机构15家,囊括了县市区主要护理服务机构,试点工作开局较好。

    二、巧做减法,大胆探索普通门诊统筹改革

针对普通门诊医疗费用不能报销导致的小病大养、虚假住院等突出问题,我市大刀阔斧进行改革,建立了普通门诊统筹制度,打通门诊与住院转换通道,巧做管理减法,实现多方受益。

(一)减比例,简化淡化职工个人账户。实行职工个人账户配置与年龄、养老金双脱钩:在职参保人员统一按缴费总额的30%配置个人账户;退休人员统一按每人每月100元的定额配置个人账户。政策运行以来,个人账户资金占医保基金总量比例从55%下降至40%以内。

    (二)减负担,贯通门诊与住院待遇通道。参保患者在门诊与住院之间互转时,一个起付线上下贯通,一套目录全程通用,一张网络互联互通。针对肺炎等15个单病种,与医院谈判确定门诊限费标准,不设起付门槛,限额以内费用,直接按比例报销。参保患者在门诊就医,免除了床位费、空调费,减少了化验项目、服务项目,医疗费用和个人负担均大幅降低。如腰椎间盘突出患者选择普通门诊治疗,在获得同样疗效的同时,医疗费用由住院3000元降至普通门诊单病种800元,个人负担仅80元。

    (三)减定额,住院统筹基金向门诊分流。为防止住院和门诊统筹基金支出两头翘,不再单独设置门诊统筹定额,其所需资金从住院定额内按5%-30%比例剥离分解,将住院统筹基金向门诊分流。通过牵住结算方式这一牛鼻子,让医生跟着资金走,资金跟着病人走,倒逼医院主动提供门诊医疗服务。制度运行以来,全市医保住院人次和次均住院医疗费用实现了双下降,其中,住院人次下降5%,次均住院医疗费用下降10%

     三、细做乘法,先行构建医保智能监控体系

针对全民医保中医疗服务行为监管难的问题,我市着力优化资源配置和利用,先行建设阳光医保智能监控系统,形成了集事前提醒、事中审核、事后分析三位一体的智能管理服务体系,实现了监管上的乘法效应。

    (一)突出一体化,搭建网络平台。以互联网+医保为基础平台,构建阳光医保智能监控系统,形成了一个信息库、两个操作平台、五个子系统、十大功能的总体架构。同步建设医保医师管理网、异地就医图片远程传输网、异地医疗发票查询网,将监管触角向事前、事中延伸,将监管重心向用人单位、参保个人、定点机构、临床科室和医保医师转移,在全市构建起线上线下、市内市外相结合的一体化医保管理网络体系。

    (二)突出全方位,构建制度规范。配套建立三个办法,嵌入智能监控模块,实现了诊疗行为深度扫描、违规费用立体筛查、就医结算阳光监管。一是参保单位和参保人员诚信管理办法,将违规参保人员纳入黑名单,医疗费用必须先行垫付。二是医保医师管理办法,建立医务人员和临床科室12分制扣减机制,实行违规退出管理。三是定点医疗机构千分制考核办法,将季度考核与年终考核结合,将次年总额分配和年终清算挂钩。

(三)突出智能化,提升管理质效。充分利用和发挥智能监控系统的智能作用,规范医疗服务行为,实现了医保、医疗、医患三方共赢。2016年,仅市本级就通过智能管理服务系统为医生提供智能提醒服务60万多次,发现疑似违规信息19万多条,扣减不合理医疗费用842万元。近三年的统计数据显示,每年的医疗费用增幅均保持在10%左右,远低于原来20%的增长速度,至2016年底全市医保基金累计结余约8亿元,基金安全得到保障。

2017年,是全面建成小康社会的关键之年,我们将按照全省人社工作会议部署,持续深化医保改革,全面推进人社工作,努力为全省人社事业发展添砖加瓦。

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