打造医保新模式 实现三个再提升

发布日期:2017-12-06 08:41

 市医疗保险管理局

 

  2015年,我们紧紧围绕创新提升年主题,确定打造荆门医保新模式总目标,推进医保改革全面提速,普通门诊统筹、医保智能监控等工作被部、省肯定,人民网、《中国劳动保障报》和部省医保刊物10多次登载我市做法。

一、探索付费改革新路径,门诊统筹再提升

  以付费改革为抓手,持续提升保障绩效,从三个方面推进门诊统筹升级。一是转换保障绩效新思维。从住院定额中按比例剥离分解门诊统筹基金,激活门诊医疗服务动力,实现常见病、多发病向门诊分流。同时,增加住院单病种40个,门诊单病种25个,实行单病种限费管理,防止个人负担反弹。二是打通便民惠民新路径。以东宝试点,在全省率先探索居民医保门诊特殊慢性病与普通门诊统筹并轨运行,门诊药品、检查、化验、治疗均纳入报销范围,挂号、就医、结算全部实现自助终端服务。三是推进分级诊疗新格局。在全市普遍推行门诊统筹,形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、分级诊疗就医格局,引导小病进社区、大病进医院。2015年,全市定点机构门诊就诊增加2.7倍,综合报销比达到87%;住院增幅从2014年的13%下降到5.8%,医疗费用增幅明显放缓。门诊统筹工作经验在中南五省交流会上发言,受到与会者好评,省人社厅三次邀请参加研讨。

二、架设医保智能防控网,监管服务再提升

  针对医保监管技术手段落后、依靠人海战术等短板,积极落实阳光医保、控费控药医改要求,继2014年被纳入全省医保智能监控系统建设试点城市后,又大胆创新运用现代信息技术,成功探索互联网+医保新路径,开发完成一个库、两个操作平台、五个系统、十大功能智能监控服务系统,并在市直几大医院上线运行。智能监控服务平台的建设,搭建了医保事前提醒、事中审核、事后分析平台,实现了政策、诊疗知识库等服务数据推送的掌中宝功能。201511月,我市承办全省现场会并介绍经验;该项目被省人社厅、省医保局评价为“2015年全省医保事业发展的最大亮点和重大突破全省最好、走在前列,被评为全市人社工作十大创新项目之一。

三、种好医保改革试验田,经办管理再提升

  一直以来,我市把一个制度四个层次的菜单式通道式医保体系作为经办改革的试验田。为防止医保制度碎片化,我们着力抓规范、破壁垒、促提升。一是市级统筹“一盘棋”。在全省率先出台基本医疗保险意外伤害管理办法,有效规避了意外伤害区域内政策不一致问题,并在掇刀试点商保合作;率先出台医保基金个人账户管理、医保稽核、医疗保险社会义务监督员、高值耗材限价、精神病患者按床位付费结算等管理办法,统一了政策口径和操作尺度,为全省医保经办管理提供了政策参考,得到省厅充分认可。二是简化流程“一网通”。制定参保人员转档管理流程,市内医保关系转移接续过程简化、一网办结;医疗工伤生育保险参保、核定、异动、缴费用人单位可网上办结;医疗费用结算及参保患者待遇支付全部网银转账,真正实现人在家中坐、事在网上办一网通模式在中国劳动保障报头版刊载。三是连结服务“一公里”。对定点服务资格进行互认,取消审批手续,实行无障碍准入。确定首批市内联网结算两定机构名单规定市内跨区域就医不得按转诊设限增加自费比例,参保人员就医购药更加公平畅通。人民网报道了我市惠民医保做法。

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