先行探索破难题 医保改革惠民生

发布日期:2017-12-06 08:37

 市医疗保险管理局
    2014年,市医保局坚持以“深化改革”为总方向,以“便民惠民”为大目标,率先改革,破解难题,高质量推进全市医保门诊统筹、付费总额控制、医保签约医师等改革工作,为群众带来了更多便利实惠,在全国、全省产生了一定影响。
    一、探索门诊统筹改革新思路,破解住院分流难题
    一直以来,由于门诊常见病、多发病医疗费用不能报销,部分参保患者小病大医都住院,既浪费医疗资源,又增加个人负担。为打通门诊与住院转换通道,分流住院病人,在全国率先提出从住院定额中按比例向门诊划转剥离,将结算方式由“加法”改为“减法”的思路,让医生跟着资金走,资金跟着病人走,建立倒逼机制,调动医院提供门诊服务的积极性。在实践中,将普通门诊医疗费用纳入住院规定的报销范围,并对肺炎等15个单病种列为限费管理,与住院医疗无缝对接,全市所有参保人员均可享受普通门诊统筹医疗待遇。门诊综合报销比例在基层医院达到87%以上,参保患者仅负担13%,既增强了门诊吸引力,降低了住院率,又给予了参保患者快捷性、实惠性。由于制度设计好、实践效果好,在全国医保研讨会上,作为唯一的中小城市,与北京、上海、广州同台交流经验,获得人社部肯定及专家好评。
    二、探索付费总额控制新方式,破解源头监管难题
由于医疗费用过快增长,医保超定额不能及时结算。为解决好有限的医保基金和无限的医疗需求之间的矛盾,出台基本医疗住院医疗费用总额控制办法,并牢牢牵住付费方式改革这一“牛鼻子”,与财政、卫生等部门就总额预算分配方案摊家底、算大账,科学预算定点医疗机构定额标准,细化考核基金使用效率,强化协议管理,将定额分解到月,跟踪管理,量化考核,改年终清算为年终奖励,使医院自觉压缩医疗费用水份,调动医院控费动力。通过一年运行,同期相比住院人次和次均医疗费用增幅明显放缓,许多定点医院医疗费用呈现负增长,特别是CT等大型检查针对性增强,使有限的基金用在了刀刃上,保障了基金的运行安全。去年,我市住院医疗费用总额控管的做法得到省厅肯定,在全省交流经验,武汉、仙桃等地专程来荆学习。
    三、探索医保签约医师新办法,破解部门联管难题
为治理过度医疗的顽疾,补齐监管的短板,在卫计委大力支持下,积极探索两部门联动管理办法,在全省率先出台医保签约医师管理办法,建立医保医师信息库,对医疗机构和临床科室的服务行为划出18条红线,实行12分制的绩效考核,将医疗服务行为监管延伸到医务人员。与医保处方权、年度考核、职称评定、岗位聘用、绩效工资、人才选拔、特殊津贴“七挂钩”。对违规一次性扣满12分的医师暂停医保医师服务资格一年,列入医保服务“黑名单”。医保医师管理办法的出台,标志着我市医保医师服务资格准入退出机制全面推开,医保医师管理有了既定规则,医疗行为监管由过去人社部门单打独斗转为人社、卫计等部门通力合作,这一成功探索在全省开创了先河,部办报刊在头版刊登了我市的经验做法。
(2015年3月6日全市人力资源社会保障工作会议交流材料)

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