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荆门市长期护理保险办法(试行)(征求意见稿)
2017-07-21

  

  第一章总则

  第一条为积极应对人口老龄化,促进社会经济发展,解决失能人员的长期护理保障问题,提升失能人员体面和有尊严的生活质量,根据党的十八届五中全会精神、《中华人民共和国国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》及《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(人社厅发〔2016〕80号),结合我市实际,制定本试行办法。

  第二条长期护理保险是为因年老、疾病或伤残丧失日常生活能力而需要长期照料照护的人员提供护理服务保障和经济补偿的社会保障制度。

  第三条建立长期护理保险制度的基本原则包括:坚持以人为本,着力解决失能人员长期护理保障问题,提高人民群众生活质量和人文关怀水平。坚持基本保障,根据经济发展水平和各方面承受能力,合理确定基本保障范围和待遇标准。坚持责任分担,遵循权利义务对等,多渠道筹资,合理划分筹资责任和保障责任。坚持机制创新,探索可持续、协调发展的体制机制,提升保障绩效,提高管理水平。坚持统筹协调,做好各类社会保障制度的功能衔接,减轻医保基金压力,协同推进健康产业和服务体系的发展。

  第四条长期护理保险参保对象为荆门市辖区范围内基本医疗保险参保人员,参加基本医疗保险应同步参加长期护理保险;保障对象为长期处于失能状态的参保人群,重点解决重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用。

  2016年,将职工医保参保人员纳入参保范围;2017年,向城乡居民医保参保人员扩展;2018年,实现长期护理保险全员覆盖。

  第五条长期护理保险基金实行市级统筹,建立风险储备金制度,完善基金分级管理办法,明确市与县(市、区)政府基金管理责任,充分调动县(市、区)政府、经办机构基金管理的积极性和主动性。

  长期护理保险执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。长期护理保险基金设立财政专户,实行收支两条线管理。基金独立核算、专户管理,任何单位和个人不得挤占挪用。

  基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则,合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全基金运行风险预警机制,防范基金风险,提高使用效率。

  强化基金内部审计和外部监督,坚持基金收支运行情况信息公开和参保人员费用结算信息公示制度,加强社会监督。

  第六条人力资源社会保障部门作为长期护理保险工作的主管部门,负责会同有关部门确定、调整长期护理保险基金的筹集支付标准,制定经办服务规程和护理服务机构准入标准及管理办法。财政部门负责将长期护理保险补助资金纳入同级财政预算,加强对基金筹集、管理和使用的监督。民政部门负责配合人社部门做好困难群体统计、长期护理与老年护理服务的衔接和管理。卫生计生部门负责加强医疗机构管理,规范医疗服务行为,提高医疗服务质量。物价、老龄办、总工会、残联、红十字会、慈善总会等部门按照各自职责协同做好长期护理保险有关工作。

  市、县(市、区)医保经办机构根据统一政策、分级经办的原则,分别负责辖区内长期护理保险业务经办管理。

  第二章基金筹集标准及方式

  第七条基金筹资标准按照本市上年度居民人均可支配收入的0.4%左右确定,采取个人缴纳、医保统筹基金划拨、财政补助等方式筹集。试点初期,筹资标准暂定为每人每年80元,其中:个人缴纳30元、医保统筹基金划拨20元、财政补助30元。

  基金筹资标准参照本市居民人均可支配收入增长情况和基金收支情况,由市人民政府适时调整,逐步提高个人缴费、财政补助在筹资总额中的比重。

  第八条长期护理保险基金按年度筹集,不设置累计缴费年限和最低缴费年限。具体为:

  (一)个人缴纳部分。配置医保个人账户的参保人员,从其医保个人账户中划转;无医保个人账户的退休参保人员,从其养老金或银行账户中代扣代缴;其他人员由个人缴纳,与基本医疗保险费同步征收。其中,享受最低生活保障的人员和完全丧失劳动能力的重残人员(1-2级)由财政全额补助,个人无需缴费。

  (二)医保统筹基金筹集部分,每年初按照参加长期护理保险的人数从医保统筹基金中一次性划转。

  (三)财政补助部分,由财政部门于每年初一次性划入。

  建立动态稳定的筹资机制,多渠道筹集资金,接受企业、单位、慈善机构等社会团体和个人的捐助。

  第三章待遇支付项目及标准

  第九条根据参保人员护理需求,长期护理保险提供以下三种形式的护理服务。

  (一)居家护理。居家护理分为全日护理和非全日护理两种形式。全日护理是指定点护理服务机构派护理人员到参保人员家中,为其提供一对一长期24小时连续护理服务;非全日护理是指定点护理服务机构定期或按日派护理人员到参保人员家中,为其提供不低于2小时护理服务。每名护理人员服务对象每日不超过3人。参保人员直系亲属可纳入护理人员管理。

  (二)养老机构护理。养老院、福利院等定点护理服务机构为入住本机构的参保人员提供长期24小时连续护理服务。

  (三)医院护理。基本医疗保险定点医疗机构或医养融合的定点护理服务机构设置医疗专护病房,为入住本机构的参保人员提供长期24小时连续护理服务。

  第十条定点护理服务机构根据参保人员实际需求,制定护理计划,提供必要、适宜适度的护理服务。护理服务内容包括但不限于清洁照料、睡眠照料、饮食照料、排泄照料、卧床与安全照料、病情观察、心理安慰、康复照护、临床医用管路照护及临终关怀等项目。

  第十一条参保人员在接受定点护理服务机构的护理服务期间,发生符合规定的床位费、护理服务费、护理设备使用费、护理耗材费等费用纳入长期护理保险基金支付范围,按床日或按月实行限额管理,限额以内的费用,由长期护理保险基金和个人按比例分担。超过限额以上的费用长期护理保险基金不予支付。

  (一)全日居家护理每人按日限额100元。限额以内的基金支付85%,个人承担15%;非全日居家护理每人按日限额50元,限额以内的基金全额支付。

  (二)养老机构护理每人按床日限额100元。限额以内的,基金支付80%,个人承担20%。

  (三)医院护理每人按床日限额150元。限额以内的,基金支付80%,个人承担20%。

  根据长期护理保险运行情况,由市人力资源社会保障部门会同市财政部门对待遇标准适时进行调整。

  第四章待遇申办条件

  第十二条参保人员因年老、疾病、伤残等原因长年卧床或经过不少于6个月的治疗,病情基本稳定,生活完全不能自理,按照《日常生活活动能力评定量表》评定低于40分(不含40分),且符合规定条件的,可申请长期护理保险待遇。

  根据长期护理保险筹资水平和基金运行情况,逐步扩大保障范围,适时将失智人员及大部分失能人员纳入保障范围。

  第十三条按照日常生活活动能力评分情况,确定护理方式,由参保人员自愿选择。

  (一)评分低于40分(不含40分)的,可选择居家护理或养老机构护理。

  (二)评分低于40分(不含40分)且有下列情形之一的,可选择医院护理,也可选择居家护理或养老机构护理。

  1.因病情需长期保留气管套管、胃管、尿管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置管等管道(不包括鼻饲管及导尿管),需定期对创面进行处理。

  2.需长期依靠呼吸机维持生命体征。

  3.因神经系统疾病、骨关节疾病、外伤等导致昏迷、全身瘫痪、偏瘫、截瘫,双下肢肌力或单侧上下肢肌力均为0-Ⅱ级,需要医疗护理。

  4.髋部骨折未手术、下肢骨不连(腓骨除外)、慢性骨髓炎长期不愈合,合并其他慢性重病需要医疗护理的。

  5.患有以下慢性疾病:脑卒中后遗症(至少一侧下肢肌力为0-Ⅲ级)、帕金森氏病(重度)、重症类风湿性关节炎晚期(多个关节严重变形)或其他严重慢性骨关节病影响持物和行走、植物人、终末期恶性肿瘤(呈恶病质状态)。

  第十四条设立长期护理保险待遇享受等待期,与基本医疗保险保持一致。即首次参保或中断参保6个月以上的,从缴费次月起6个月后享受长期护理保险待遇。

  第十五条建立长期护理保险待遇定期评估机制,医保经办机构每年定期组织对参保人员的失能程度进行评定,对享受长期护理保险待遇的人员进行复评,建立长期护理的准入和退出机制。

  第十六条参保人员根据阶段性病情和失能程度自愿申报,经评定后符合条件的享受其中一种护理服务,但病情和失能程度发生变化时,其护理服务形式可以在居家护理、养老机构护理、医院护理形式中相互转换,不得重复享受护理待遇。

  各种护理服务的申报流程、管理要求,由市人力资源社会保障部门另行制定。

  第五章费用结算

  第十七条根据护理服务形式、内容和项目,制定长期护理保险护理服务收费标准。具体收费标准由市人力资源社会保障部门会同相关部门另行制定。

  第十八条参保人员凭本人社会保障卡接受定点服务机构护理服务,护理服务费用通过社会保障卡联网结算。护理服务费用中,应由个人承担的费用,由参保人员个人支付给定点护理服务机构;应由长期护理保险基金支付的费用,由医保经办机构与定点护理服务机构按协议约定结算。

  第十九条参保人员因病情好转或其他原因应停止护理保险待遇的,及时办理长期护理保险待遇终止手续,定点护理服务机构应同步停止长期护理服务收费。

  第二十条应由交通事故、刑事案件、工伤保险、医疗事故等第三人依法承担的康复、护理、照护费用,长期护理保险基金不予支付。

  第六章护理服务机构与人员管理

  第二十一条按照统一规划、合理布局、总量控制、鼓励竞争的原则,确定长期护理保险定点护理服务机构。医保经办机构与定点护理服务机构签订服务协议,明确双方权利和义务,约定护理服务费用结算方式。制定护理服务质量标准体系,建立定点护理服务机构监督考核机制,加强诚信建设,实行定点护理服务准入和退出动态管理。

  第二十二条建立定点护理服务机构执业医师、执业护士、康复治疗师(士)、养老护理员备案管理制度,实行持证上岗。符合条件的护理岗位可纳入公益性岗位管理,享受相关政策补助。探索长期护理保险基金对执业护士与养老护理员服务项目的差异化支付办法,培养高水平护理工作团队,稳定护理人员队伍,推进护理保险事业发展。

  第二十三条定点护理服务机构应加强本机构护理服务业务管理,配合医保经办机构全面建立网络管理机制,利用移动网络和智能终端等技术手段,实现对护理服务业务申办、管理、服务及评价等信息实时上传、实时监控和统计分析。

  第二十四条定点护理服务机构及其工作人员违反社会保险法律法规和协议约定的,依法依规处理;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

  第七章附则

  第二十五条本办法所称定点护理服务机构,是指与医保经办机构签订长期护理保险服务协议,为失能参保人员提供护理服务的养老院、福利院和医疗机构。

  第二十六条参保人员在享受基本医疗保险住院和普通门诊统筹待遇期间,不得享受长期护理保险待遇。

  第二十七条本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

  第二十八条本办法自2016年10月1日起试行。试点期间,国家及省出台新规定的从其规定。

  

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