省人社厅关于印发《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录(2012年试行版)》的通知
2018-01-22
各市、州、直管市、神农架林区人力资源和社会保障局:
  为规范基本医疗保险、生育保险诊疗服务项目管理,保障参保人员基本医疗需求,根据《社会保险法》和国家诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准有关政策规定,结合我省实际,制定《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录(2012年试行版)》(以下简称《目录》),现印发各地,请遵照执行。
  一、《目录》适用于我省职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和生育保险(以下简称医疗、生育保险),是全省医疗、生育保险基金支付参保人员诊疗费用和医疗服务设施费用,实施医疗、生育保险医疗服务管理的政策依据和标准。
  二、诊疗项目、服务设施范围和支付标准(以下简称诊疗服务项目)按基金支付政策分为甲、乙、丙三类。
  (一)甲类为基金准予支付费用的诊疗服务项目,主要是临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗服务项目;
  (二)乙类为基金支付部分费用的诊疗服务项目,主要是一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目;
  (三)丙类为基金不予支付费用的诊疗服务项目,主要是一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗服务项目。
  列入甲类、乙类的诊疗服务项目必须是由物价部门制定了收费标准、由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗服务项目。未列入《目录》的诊疗服务项目暂按丙类诊疗服务项目管理。
  三、参保人员发生的诊疗服务项目费用,医疗、生育保险基金按诊疗服务项目类别和政策规定的比例(额度)支付。
  甲类项目医疗、生育保险基金按政策规定的各级别医疗机构支付比例(额度)支付。
  乙类项目先由参保人员按规定比例自付后,医疗、生育保险基金再按政策规定的各级别医疗机构支付比例(额度)支付。参保人员先行支付比例一般为10%-30%,具体比例由各市州人力资源和社会保障部门根据基金支撑能力和项目特点分类确定。
  丙类项目医疗、生育保险统筹基金不予支付。
  四、人工器官和体内置换材料目录和一次性医用消耗材料目录中的医用材料在目录规定的甲类、乙类诊疗项目中使用时,医疗、生育保险基金按乙类项目予以支付;不在目录规定的甲类、乙类诊疗项目中使用的,基金不予支付。
  人工器官和体内置换材料可设置基金支付限额标准,限额标准内的费用由医疗、生育保险基金按规定比例(额度)支付,超出限额的费用由个人自付。
  一次性医用消耗材料为药品的,该药品在《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》中,按药品目录政策支付;不在药品目录中,按诊疗项目政策支付。
  五、诊疗项目中,涉及加收费用的,加收费用按该诊疗项目类别支付。
  六、医疗、生育保险住院床位费支付标准分普通住院病房床位费、隔离以及危重抢救病人的住院床位费(如:ICU、CCU、层流病房、器官移植病房等)、门(急)诊留观床位费三个标准。
  具体支付标准可采取限额支付的办法。限额标准综合物价部门核定的不同等级、类型医疗机构床位费标准确定。
  参保人员的实际床位费低于限额的,以实际床位费按医疗、生育保险规定支付;高于限额的,在限额以内的费用按医疗、生育保险的规定支付,超出部分由参保人员自付。
  对已包含在住院床位费或门(急)诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用,医疗、生育保险基金不另行支付,定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。
  七、生育保险可采取单病种结算办法实行定额结算。
  八、已实行基本药物制度并已实施基本医疗保险门诊统筹的政府办基层医疗卫生机构的一般诊疗费按照《省物价局、省卫生厅、省人力资源和社会保障厅、省财政厅关于基层医疗卫生机构一般诊疗费及医保支付政策的通知》(鄂价农医规〔2011〕89号)的规定执行。
  九、参保人员使用属国家基本公共卫生项目支付范围的诊疗服务项目,医疗、生育保险基金不予支付。
  十、《目录》的项目及分类由省人力资源和社会保障厅根据省物价、省卫生等部门制定的医疗服务价格目录,统筹考虑临床治疗需要和医疗、生育保险基金支付能力,统一制定和调整。各地应严格执行,不得调整或另行制定。各市州人力资源和社会保障部门可结合区域卫生规划、医院级别与专科特点、临床适应症、医疗技术人员资格等制定本市州乙类诊疗服务项目的使用标准、限定条件、审批手续等具体管理办法和基金支付比例。各市州诊疗项目管理办法和支付政策报省人力资源和社会保障厅备案。
  十一、各地人力资源和社会保障部门要加强对临床检查、治疗合理性的监督检查,将定点医疗机构执行使用《目录》的情况和使用乙类、丙类诊疗服务项目费用占总费用比例等有关控制指标纳入服务协议管理和定点服务考核范围。对定点医疗机构违规过度检查、过度治疗增加参保人员医疗费用负担、骗取医疗、生育保险基金等行为,根据情节轻重扣减结算费用、降低医保定级、取消定点资格,直至提交司法机关处理。定点医疗机构医务人员应按照卫生等有关部门制定的临床技术操作规范、临床诊疗指南等合理检查、合理治疗,对因病情需要使用乙类、丙类诊疗服务项目及由于床位紧张或其它原因必须将参保人员安排在超标准病房时,应告知参保人员或家属并取得其同意。
  十二、省建立《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准数据库》(以下简称《数据库》),实行统一分类,统一编码,统一管理。《数据库》中的内容随《目录》及医疗保险、生育保险政策和管理办法的调整相应进行调整更新及维护。各市州应按照《目录》及《数据库》的标准结构、内容等,对本市州信息系统进行相应调整,做好与原管理办法的衔接,加强诊疗服务项目管理,保障参保人员的基本医疗需求,控制诊疗服务费用支出。
  十三、《目录》由省人力资源和社会保障厅负责解释。各地在《目录》执行过程中遇到问题,要及时报告。
  《目录》自2012年1月1日起执行。
  湖北省人力资源和社会保障厅
  二〇一一年十二月三十一日
  

主办单位:荆门市人力资源和社会保障局 办公地址:湖北省荆门市象山大道150号 网站地图

备案号:鄂ICP备05016447号-1 鄂公网安备 42080202000103号 网站标识码:4208000002

电话:0724-2373535 传真:0724-2367327 邮编:448000 邮箱:jmldbz2008@163.com