关于统一全市特殊药品医保用药流程的通知
2017-10-31
各县(市、区)、漳河新区、屈家岭管理区人力资源和社会保障局,相关定点医疗机构和零售药店:
  为加强和规范特殊药品使用管理,保障基本医保参保患者治疗需求,根据省人社厅《关于印发湖北省特殊药品基本医疗保险支付管理办法(试行)的通知》(鄂人社发〔2017〕50号)相关规定,结合经办工作实际,现就统一全市特殊药品医保用药流程有关事项通知如下:
  一、特殊药品目录范围
  (一)《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017版)》中国家谈判药品部分(36个品种);
  (二)《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017版)》中“埃克替尼、吉非替尼、伊马替尼、达沙替尼”(4个品种)。
  具体目录及适用指征见附件。
  二、特殊药品费用报销范围
  参保人员在享受住院、特殊慢性病门诊及门诊统筹待遇期间,发生的特殊药品费用,按规定纳入基本医保报销。
  为确保用药安全、规范、合理,特殊药品使用实行“三定”管理,即定医疗机构、定零售药店、定责任医师。责任医师负责参保人员治疗各阶段的医疗服务,包括诊断、开具处方、签署转诊意见、随诊跟踪及后续用药评估。
  三、用药流程及费用结算
  参保患者需要使用特殊药品时,先由责任医师诊断,开具特殊药品处方,再凭责任医师处方,到定点医疗机构或定点零售药店取药,其所需费用先按省级确定的比例自付后,再由基本医保统筹基金按乙类费用支付。
  (一)住院所发生的特殊药品费用,纳入住院费用管理,由基本医保统筹基金按规定标准支付,实行即时结算。
  (二)门诊特殊慢性病患者使用病种范围内的特殊药品,纳入特殊慢性病费用管理,在限额内按规定支付,实行即时结算。
  (三)普通门诊所使用的特殊药品纳入门诊统筹按规定报销。
  (四)按规定在本市辖区外就医发生的特殊药品费用,属于住院治疗的,纳入异地住院费用管理;属于特殊慢性病门诊的,由患者先行垫付,凭有效收据、费用清单和疾病医学证明,由参保地医保经办机构报销。
  参保人员按规定发生的特殊药品费用,自2017年9月1日起纳入基本医保报销。2017年12月31日前暂不能实行即时结算的,凭有效收据、费用清单及疾病医学证明到参保地医保经办机构报销。
  四、定点管理
  为规范用药,合理施治,各地应结合当地实际,确定相应的特殊药品医保用药定点医疗机构、定点零售药店及责任医师,并向社会公告,方便参保人员用药。
  荆门市中心城区(市本级、东宝区、掇刀区)确定荆门市一医、荆门市二医、荆门市中医医院、荆门市康复医院、掇刀人民医院及荆门市精神卫生中心等6家单位为特殊药品医保用药定点医疗机构,老百姓大药房海慧路店、人福医药象山大道二药店及国药控股二医便民药房等3家为特殊药品医保用药定点零售药店,吴汉林等66名医师为特殊药品医保用药责任医师(具体名单附后)。责任医师名单可根据临床实际适当调整。
  在非定点医疗机构和零售药店发生的特殊药品费用医保统筹基金不予支付。
  五、相关要求
  (一)各地、各定点单位要高度重视特殊药品管理工作,定点单位要安排专人负责,建立健全特殊药品配套管理制度,确保特殊药品供药和支付管理工作顺利开展。
  (二)责任医师只能开具本临床专业使用的特殊药品,并严格掌握药品限制性使用条件。特殊药品处方,需注明疾病诊断,并在处方右上角标注“特殊药品”字样;需长期使用的特殊药品一次门诊处方不超过一个月用量;定点医疗机构和零售药店结算特殊药品医疗费时,必须按规定上传药品明细;药剂人员须认真审核开方医师签名,非责任医师开具的处方或非医师本人签名的处方应拒绝配药;责任医师签名笔迹留样报各经办机构整理,交由定点零售药店留存备查。
  (三)特殊药品费用不纳入住院药占比及次均住院费用考核指标的计算。
  (四)市医保局负责统一全市特殊药品信息管理,县(市、区)具体负责特殊药品使用监管和统计。
  (五)各地在工作中发现的问题,及时上报市医保局,市医保局将组织相关人员开展评估,适时修订调整经办服务流程。
  附件:1.特殊药品医保支付信息表
  2.荆门中心城区特殊药品医保用药定点医疗机构和责任医师名单
  3.荆门中心城区特殊药品医保用药定点供应零售药店名单
  荆门市人力资源和社会保障局
  2017年10月26日
  

    附件:  附件1 特殊药品医保支付信息表.docx
    附件:  附件2:荆门中心城区特殊药品医保用药定点医疗机构和责任医师名单.docx
    附件:  附件3:基本医保特殊药品定点供应零售药店名单.docx

主办单位:荆门市人力资源和社会保障局 办公地址:湖北省荆门市象山大道150号

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