关于规范全市基本医疗保险特殊慢性病门诊医疗管理的通知
2017-12-22
各县(市、区)、漳河新区、屈家岭管理区人力资源和社会保障局:
  为保障基本医保特殊慢性病参保人员门诊医疗需求,根据《市人民政府关于印发荆门市基本医疗保险实施办法的通知》(荆政发〔2017〕25号)相关规定,自2018年1月1日起,统一并规范全市基本医保特殊慢性病门诊医疗管理。现将有关事项通知如下:
  一、门诊特殊慢性病病种
  根据我市疾病谱,将恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、糖尿病、高血压(极高危)、重性精神病、慢性重型肝炎抗病毒治疗、肝硬化、帕金森病、帕金森综合症、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管意外后遗症、重症肌无力(全身型)、强直性脊柱炎、系统性硬化症、苯丙酮尿症、肺结核、慢性肺源性心脏病、成人支气管哮喘(重症)等23种疾病纳入职工医保和城乡居民医保特殊慢性病门诊医疗管理范围。各病种准入标准及相关规范见附件。
  二、申办流程
  参保人员患有以上疾病且符合准入标准时,由本人向参保地医保经办机构提交申请资料,医保经办机构进行定期集中审核。
  (一)书面申请。填写特殊慢性病门诊医疗申请表,经主治医生出具诊断结论、指定专家或科室主任审核签字,并附二级及以上定点医疗机构住院医疗病历及相关资料(诊断证明书、出院小结、检验检查报告单、近期疾病诊治的病史资料、本人身份证或社保卡复印件)。无住院病历的,提供最近1年的门诊就诊病历和相关检查结果,并到指定的三级医疗机构复检。
  门诊医疗资料及诊断证明书须提供原件,住院病历复印件须由所在医疗机构加盖印章(加盖印章后不得再次复印)。
  参保人员同时患多种慢性病的,就高申报一种。
  (二)医院初审。二级及以上定点医疗机构医保办对参保人员的资料进行初审,符合条件的,加盖医保业务专用章。
  (三)资料受理。每年2月,向参保地医保经办机构递交申请资料。其中,恶性肿瘤门诊放化疗(不含康复期治疗)、慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、血友病、苯丙酮尿症及肺结核等慢性病常年受理。为方便群众,可以委托相关医疗机构就近受理。
  (四)复查和专家评定。每年3月,医保经办机构组织部分病种集中复查。在此基础上,聘请相关医疗专家进行封闭集中评定。
  (五)待遇支付。从4月起,对经专家评定,符合相关标准或条件的,由医保经办机构按规定支付相关待遇。
  三、门诊就医
  (一)定点就诊。特殊慢性病参保患者就近自愿选择1家医保定点门诊医疗机构,作为本人定点就诊机构。定点就诊机构原则上一定一年不变。
  为鼓励家庭医生签约服务,与家庭医生(或家庭医生服务团队)签约的高血压、糖尿病、重性精神病和肺结核等四类医保特殊慢性病参保患者,在按规定享受门诊医疗待遇的同时,同步享受家庭医生个性化有偿签约服务。个性化有偿签约服务包括每月访视1次、每年开展1次健康体检等内容,所需费用由个人、签约团队、医保基金三方分担,其中,医保基金分担标准为200元/人.年。市人社局将根据参保人员医疗需求和家庭医生签约服务情况,逐步扩大纳入签约范围的特殊慢性病病种。
  长期异地居住就医的特殊慢性病参保人员,在居住地自愿选择1家公立医疗机构,作为本人特殊慢性病门诊定点医疗机构。因病情需要到本市外门诊就医的,应当在参保地医保经办机构办理备案手续。
  (二)就医管理。特殊慢性病参保患者门诊就医时,医疗机构应查验患者就医凭证及相关信息,按照核定病种和治疗期限合理用药,并将费用明细现场录入医保管理信息系统,上传医保经办机构。定点门诊医疗机构应当根据特殊慢性病的特点和轻重,科学制定治疗时间和疗程,合理控制医疗费用。对病情稳定的患者一次处方不得超过1个月用量。
  为方便参保患者,各地可结合经办实际,对高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管意外后遗症等心脑血管疾病及糖尿病,实行处方外配购药。
  四、费用结算
  (一)本地门诊就医费用。特殊慢性病参保患者在本市内发生的门诊医疗费用,应由个人承担的部分,由本人在医疗机构前台即时结算,应由医保基金支付的部分,由医保经办机构与定点医疗机构按协议结算。
  参保患者享受特殊慢性病门诊待遇年度内,停止享受普通门诊统筹待遇;参保患者住院或办理家庭病床期间(当月),停止享受门诊特殊慢性病待遇。
  (二)异地门诊就医费用。长期异地居住或因病情需要到本市外门诊就医的特殊慢性病参保患者,其发生符合规定的门诊费用先由本人垫付,参保地医保经办机构凭其有效收据和费用清单按季度或年报销。
  五、监督管理
  (一)建立退出机制。医保经办机构采取一定方式对特殊慢性病参保人员的待遇资格进行年度审核。参保人员因病情需要变更特殊慢性病病种的,按规定程序重新申办。参保人员待遇享受期限结束,或因病情变化、好转、治愈,不再具备相关标准或条件时,停止享受特殊慢性病门诊待遇。
  (二)加强监管。各地要充分发挥医保稽核作用,依托智能监控系统对特殊慢性病参保人员待遇申报、门诊就医行为和医疗费用进行实时监管。
  (三)严惩违规行为。参保人员伪造虚假医疗资料和证明,骗取门诊特殊慢性病待遇的,一经查实,取消待遇资格,并纳入医保违规“黑名单”,作为重点监控对象。严禁为参保人员提供虚假证明材料,一经查实,暂停医疗机构定点服务协议,取消医务人员医保医师资格,造成基金流失的,依法追回被骗取的基金,并按相关规定处理。
  本办法施行后,原基本医保、新农合有关规定停止执行,各地不得另行出台相关政策。本次未纳入的原新农合门诊重症(门诊慢性病)病种参保人员,继续按原待遇标准享受待遇至2018年12月31日止,今后享受普通门诊统筹待遇。
  附件:1.门诊特殊慢性病准入标准
  2.门诊特殊慢性病用药(诊疗)范围、医疗费用限(定)额标准、申报所需医疗资料
  荆门市人力资源和社会保障局
  2017年12月18日
  

    附件:  门诊特殊慢性病准入标准.docx
    附件:  门诊特殊慢性病用药(诊疗)范围、医疗费用限(定)额标准、申办所需医疗资料.docx

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